Załącznik nr 2 do Zarządzenia Nr 41/2020 Lubuskiego Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków z dnia 04.11.2020 r.
ANKIETA DLA KLIENTÓW WOJEWÓDZKIEGO URZĘDU OCHRONY ZABYTKÓW W ZIELONEJ GÓRZE ORAZ DELEGATURY W GORZOWIE WLKP.
Szanowni Państwo,
w związku z obowiązującym stanem epidemii, w celu ochrony zdrowia nas wszystkich poprosimy o szczegółowe wypełnienie ankiety.
PROSZĘ WYPEŁNIAĆ LITERAMI DRUKOWANYMI
Dane osobowe (imię i nazwisko):
Adres zamieszkania:
Telefon:
Czy obecnie lub w ciągu ostatnich 14 dni występowały u Pani/Pana następujące objawy (odpowiednie zakreślić)?
Temperatura powyżej 38 st. C NIE TAK
Kaszel NIE TAK
Duszność NIE TAK
Utrata węchu lub smaku NIE TAK
Czy w ciągu ostatnich 14 dni miał/a Pani/Pan kontakt z osobą, u której potwierdzono zakażenie SARS-CoV-2? NIE /TAK
Czy w ciągu ostatnich 14 dni miał/a Pani/Pan kontakt z osobą, objętą kwarantanną? NIE /TAK
………………………………………………………………….. data i podpis osoby wypełniającej ankietę