Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr 41/2020 Lubuskiego Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków z dnia 04.11.2020 r.
ANKIETA DLA PRACOWNIKÓW WOJEWÓDZKIEGO URZĘDU OCHRONY ZABYTKÓW W ZIELONEJ GÓRZE ORAZ DELEGATURY W GORZOWIE WLKP.
PROSZĘ WYPEŁNIAĆ LITERAMI DRUKOWANYMI
Dane osobowe:
Czy w ciągu ostatnich 24 godzin występowały u Pani/Pana następujące objawy (odpowiednie zakreślić)? Temperatura powyżej 38 st. C NIE TAK
Kaszel NIE TAK
Duszność NIE TAK
Utrata węchu lub smaku NIE TAK
Czy miał/a Pani/Pan kontakt z osobą, u której potwierdzono zakażenie SARS-CoV-2? NIE /TAK
Czy miał/a Pani/Pan kontakt z osobą, objętą kwarantanną? NIE /TAK
………………………………………………………………….. data i podpis pracownika wypełniającego ankietę